Чи може ШІ відхилити ваші вимоги до Medicare? Що потрібно знати про нову систему

ГОЛОВНІ ВИСНОВКИ

• Центри Medicare та Medicaid запустили експериментальну програму у шести штатах, яка використовує ШІ для інформування прийняття рішень щодо претензій.
• Претензії, що потребують попереднього дозволу, спершу проходять через ШІ. Претензії на екстрені стаціонарні послуги та екстрені служби не оброблятимуться ШІ.
• CMS заявляє, що оновлена технологія зменшить витрати та прискорить процес попереднього дозволу. Деякі експерти та законодавці побоюються, що це може призвести до відмов у претензіях на послуги, які мають бути покриті Medicare.

Отримуйте персоналізовані відповіді, засновані на понад 27 роках довіреної експертизи.

ЗАПИТАЙТЕ

Наступна претензія Medicare може бути схвалена або відхилена ШІ.

Минулого місяця Центри Medicare та Medicaid запровадили нову систему, яка використовуватиме ШІ та машинне навчання для схвалення або відхилення деяких претензій Medicare. Тимчасова програма з економії коштів, під назвою Витратна та неправильна зменшення послуг, або модель WISeR, триватиме до кінця 2031 року і працюватиме у шести штатах: Техас, Нью-Джерсі, Оклахома, Огайо, Вашингтон та Арізона.

Зазвичай, лікарня або лікар подають запити до Medicare на попередній дозвіл. Небезпечні медичні послуги зазвичай потребують попереднього дозволу, що дозволяє постачальнику та пацієнту знати, чи буде послуга покрита Medicare. Це зазвичай потрібно для таких послуг, як планова операція, МРТ або ліки та послуги з побічними ефектами або високим потенціалом шкоди для пацієнта.

CMS заявляє, що претензії на попередній дозвіл, подані через модель WISeR, будуть відхилені, якщо медична послуга приносить мало або взагалі не має клінічної користі або має “вищий ризик витрат, шахрайства та зловживань”. Наприклад, замінники шкіри та тканин, імплантати електричних нервових стимуляторів і артроскопія коліна при остеоартриті коліна зазвичай відхиляються, оскільки вони більш імовірно витратять кошти Medicare і можуть спричинити фізичну шкоду пацієнту.

“ШІ може допомогти Medicare швидше та послідовніше обробляти попередні дозволи та претензії, зменшуючи затримки та адміністративне навантаження для отримувачів і сприяючи боротьбі з шахрайством і зловживаннями,” сказала Шеннон Бентон, виконавчий директор Ліги літніх громадян, у електронному листі. “Однак ризики значні, оскільки автоматизовані системи можуть неправильно відхилити або затримати необхідну допомогу, особливо у складних випадках.”

Чому це важливо

Якщо використання ШІ зменшить непотрібну допомогу, це може заощадити Medicare мільйони доларів і зменшити навантаження на федеральний бюджет, що позитивно вплине на дефіцит, податки та відсоткові ставки. Але якщо система збільшить кількість відмов або спорів, це може перекласти витрати на пенсіонерів, які зазвичай мають фіксований дохід у пенсійному віці.

Хто постраждає і хто ні

Більшість претензій на попередній дозвіл Medicare пройдуть через програму WISeR, якщо отримувач проживає у штаті, що її використовує.

Ця програма не змінює того, що покривається та що ні для отримувачів Medicare, і претензії на послуги лише для стаціонару та екстрені служби не будуть проходити через модель WISeR, повідомили в CMS.

Нова модель також застосовується лише до отримувачів з Оригінальним Medicare. Близько 54% отримувачів із покриттям через план Medicare Advantage не будуть під впливом. Деякі страхові компанії Medicare Advantage вже використовують ШІ для допомоги у прийнятті рішень щодо претензій, але законодавці стверджують, що це сприяло неправильному управлінню процесом.

Ризики моделі WISeR

CMS заявляє, що впровадження моделі WISeR допоможе швидше ухвалювати рішення щодо претензій і заощадить кошти агентства, запобігаючи непотрібним або шкідливим претензіям. Вони додають, що будь-які претензії, відхилені ШІ, будуть переглянуті кваліфікованим лікарем перед остаточним рішенням.

“Будь-яке використання ШІ буде під суворим контролем для забезпечення прозорості, відповідальності та відповідності правилам Medicare і захисту пацієнтів,” сказав представник CMS у електронному листі. “CMS залишається прихильним до того, щоб автоматизовані інструменти підтримували, а не замінювали клінічно обґрунтовані рішення.”

Представник додав, що CMS буде контролювати своєчасність і точність рішень щодо попереднього дозволу.

Опір медичних працівників використанню ШІ

Законодавці, експерти та отримувачі, однак, ставляться обережно до нової моделі. Medicare є одним із останніх видів медичного страхування в країні, що вводить ШІ у процес прийняття рішень щодо претензій. Багато приватних страхових компаній вже використовують ШІ.

Минулого року близько трьох із п’яти лікарів, опитаних Американською медичною асоціацією, висловили занепокоєння, що ШІ “посилено переважатиме хороше медичне судження” і шкодитиме пацієнтам через збільшення відмов у претензіях.

ПІДХОДЯЩА ОСВІТА

9 основних змін Medicare на 2026 рік: що очікувати щодо премій, цін на ліки та скорочень у програмі

Скільки коштує Medicaid і Medicare американцям

Після оголошення про впровадження моделі WISeR минулого року група законодавців від Палати представників звернулася до CMS із проханням скасувати цю програму, оскільки вона ймовірно обмежить доступ до необхідної медичної допомоги та створить стимул для “пріоритету прибутку над пацієнтами,” йдеться у листі.

Претензії Medicare на попередній дозвіл зазвичай передаються компанії, яка використовує технології, такі як ШІ, для рекомендації, чи слід схвалити або відхилити претензію. Агенція підтверджує, що компанії, що використовують модель WISeR, “отримають частку витрат, пов’язаних із запобіганням витратних, неправильних послуг у результаті їхніх оглядів.”

У недавньому опитуванні отримувачів Medicare, проведеному Лігою літніх громадян, 53% виступили проти “поєднання ШІ з людським оглядом для своєчасних виплат Medicare,” повідомила Бентон Investopedia.

“Отримувачам потрібна прозорість, чіткі пояснення відмов і сильні права на апеляцію, коли залучений ШІ,” сказала Бентон у електронному листі. “Модель WISeR може створити додаткові бар’єри для отримання допомоги, особливо для пенсіонерів із серйозними або хронічними станами. Будь-яке використання ШІ має включати запобіжники та людський контроль, щоб забезпечити доступ до необхідного лікування.”

Незалежно від того, чи відхилена претензія, медичний працівник або отримувач можуть оскаржити рішення, якщо вважають, що воно було помилковим. Після обробки претензії отримувачі отримають повідомлення Medicare Summary Notice поштою або електронною поштою. У повідомленні буде вказано, чи була претензія відхилена або схвалена, і як оскаржити рішення.

Маєте новинний підказку для журналістів Investopedia? Надсилайте нам на електронну пошту

[email protected]