Может ли ИИ отклонить ваши требования по Medicare? Что вам нужно знать о новой системе

КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ

• Центры по Medicare и Medicaid запустили пилотную программу в шести штатах, использующую ИИ для принятия решений по претензиям.
• Претензии, требующие предварительного одобрения, сначала проходят через ИИ. Претензии на экстренные стационарные услуги и экстренные службы не обрабатываются ИИ.
• CMS заявляет, что обновленная технология снизит количество отходов и ускорит процесс предварительного одобрения. Некоторые эксперты и законодатели опасаются, что это приведет к отказу в выплатах за услуги, которые должны покрываться Medicare.

Получайте персонализированные ответы, основанные на более чем 27-летнем доверительном опыте, с помощью ИИ.

ЗАДАТЬ ВОПРОС

Ваша следующая претензия по Medicare может быть одобрена или отклонена ИИ.

В прошлом месяце Центры по Medicare и Medicaid (CMS) представили новую систему, которая будет использовать ИИ и машинное обучение для одобрения или отказа в некоторых претензиях Medicare. Временная программа по сокращению затрат, называемая Модель WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction), будет действовать до конца 2031 года в шести штатах: Техас, Нью-Джерси, Оклахома, Огайо, Вашингтон и Аризона.

Обычно больница или врач подают запросы на предварительное одобрение в Medicare. Обычно для неэкстренных медицинских услуг требуется предварительное одобрение, что позволяет поставщику и пациенту знать, будет ли услуга покрыта Medicare. Это обычно необходимо для запланированных операций, МРТ, а также для услуг и лекарств с побочными эффектами или высоким потенциалом вреда для пациента.

CMS заявил, что претензии на предварительное одобрение, поданные через модель WISeR, будут отклонены, если медицинская услуга приносит мало или совсем не приносит клинической пользы или имеет «более высокий риск отходов, мошенничества и злоупотреблений». Например, заменители кожи и тканей, импланты электрических нервных стимуляторов и артроскопия колена при остеоартрите коленного сустава обычно отклоняются, так как они более вероятно приведут к растрате средств Medicare и могут причинить физический вред пациенту.

«ИИ может помочь Medicare быстрее и более последовательно обрабатывать предварительные одобрения и претензии, сокращая задержки и административную нагрузку для получателей и помогая бороться с мошенничеством и растратами», — сказала Шэннон Бентон, исполнительный директор Лиги пожилых граждан, в электронном письме. «Однако риски значительны, поскольку автоматизированные системы могут ошибочно отказать или задержать необходимое лечение, особенно в сложных случаях.»

Почему это важно

Если использование ИИ снизит ненужное лечение, это может сэкономить Medicare миллионы долларов и снизить нагрузку на федеральный бюджет, что положительно скажется на дефиците бюджета, налогах и процентных ставках. Но если система увеличит количество отказов или споров, это может переложить расходы на пожилых людей, которые обычно живут на фиксированный доход после выхода на пенсию.

Кого это касается и кого — нет

Большинство претензий на предварительное одобрение Medicare будут проходить через программу WISeR, если получатель проживает в штате, где она используется.

Эта программа не изменяет перечень покрываемых услуг для получателей Medicare, и претензии на услуги только для стационаров и экстренные службы не будут обрабатываться по модели WISeR, сообщили в CMS.

Новая модель также применяется только к получателям с оригинальным Medicare. Около 54% получателей имеют покрытие через план Medicare Advantage, и они не будут затронуты. Некоторые страховщики Medicare Advantage уже используют ИИ для помощи в принятии решений по претензиям, но законодатели утверждают, что это способствует неправильному управлению процессом.

Риски модели WISeR

CMS заявляет, что внедрение модели WISeR поможет ускорить принятие решений по претензиям и сэкономить деньги агентства, предотвращая ненужные или вредные претензии. Также добавляется, что любые претензии, отклоненные ИИ, будут проверены квалифицированным специалистом перед окончательным решением.

«Использование ИИ будет строго контролироваться для обеспечения прозрачности, ответственности и соответствия правилам Medicare и защите пациентов», — сказал представитель CMS в электронном письме. «CMS остается приверженной тому, чтобы автоматизированные инструменты поддерживали, а не заменяли клинически обоснованное принятие решений.»

Представитель также добавил, что CMS будет следить за своевременностью и точностью решений по предварительному одобрению.

Возражения медицинских профессионалов против использования ИИ

Однако законодатели, эксперты и получатели опасаются новой модели. Medicare — один из последних видов медицинского страхования в стране, где внедряют ИИ в процесс принятия решений по претензиям. Многие частные страховщики уже используют ИИ.

В прошлом году около трех из пяти врачей, опрошенных Американской медицинской ассоциацией, выразили опасение, что ИИ «все больше будет заменять хорошее медицинское суждение» и навредит пациентам за счет увеличения отказов в выплатах.

СВЯЗАННОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

9 основных изменений Medicare на 2026 год: что ожидает по премиям, ценам на лекарства и сокращениям программ

Сколько стоят Medicaid и Medicare для американцев

После объявления о внедрении модели WISeR в прошлом году группа законодателей из Палаты представителей обратилась к CMS с просьбой отменить программу, так как она, по их мнению, может ограничить доступ к необходимому лечению и создать стимулы для «преследования прибыли в ущерб пациентам», говорится в письме.

Решения по предварительному одобрению Medicare обычно передаются сторонней компании, использующей технологии, такие как ИИ, для рекомендации, следует ли одобрить или отклонить претензию. Агентство подтверждает, что компании, использующие модель WISeR, «будут получать процент от расходов, связанных с предотвращением растрат и неправильных затрат в результате их проверок».

Недавний опрос получателей Medicare, проведенный Лигой пожилых граждан, показал, что 53% выступают против «смешивания ИИ с человеческим обзором для своевременных выплат по Medicare», сообщил Бентон Investopedia.

«Получатели нуждаются в прозрачности, ясных объяснениях отказов и сильных прав на апелляцию при использовании ИИ», — сказал Бентон в электронном письме. «Модель WISeR может создать дополнительные барьеры для получения помощи, особенно для пожилых людей с серьезными или хроническими заболеваниями. Любое использование ИИ должно включать меры предосторожности и человеческий контроль, чтобы обеспечить доступ к необходимому лечению.»

Как бы ни отклоняли претензию, медицинский работник или получатель все равно могут подать апелляцию, если считают, что решение было ошибочным. После обработки претензии получатели получат по почте или в электронном виде уведомление Medicare Summary Notice, в котором будет указано, отклонена или одобрена их претензия и как подать апелляцию.