A IA Pode Rejeitar os Seus Reivindicações do Medicare? O Que Precisa de Saber Sobre o Novo Sistema

PRINCIPAIS PONTOS

• Os Centros de Medicare e Medicaid lançaram um programa piloto em seis estados que utiliza IA para informar a tomada de decisão de reivindicações.
• Reivindicações que necessitam de autorização prévia passarão primeiro por IA. Reivindicações de serviços de emergência apenas para internação e serviços de emergência não serão processadas por IA.
• O CMS afirma que a tecnologia atualizada reduzirá o desperdício e acelerará o processo de autorização prévia. Alguns especialistas e legisladores estão preocupados que isso possa negar reivindicações por serviços que deveriam ser cobertos pelo Medicare.

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Sua próxima reivindicação do Medicare pode ser aprovada ou rejeitada por IA.

No mês passado, os Centros de Medicare e Medicaid (CMS) introduziram um novo sistema que usará IA e aprendizado de máquina para aprovar ou negar algumas reivindicações do Medicare. O programa temporário de redução de custos, chamado Redução de Serviços Desnecessários e Inapropriados, ou Modelo WISeR, funcionará até o final de 2031 e operará em seis estados: Texas, Nova Jersey, Oklahoma, Ohio, Washington e Arizona.

Normalmente, um hospital ou médico envia solicitações ao Medicare para autorização prévia. Cuidados de saúde não emergenciais geralmente requerem autorização prévia, que permite ao provedor e ao paciente saber se o serviço será coberto pelo Medicare. Geralmente, é necessário para serviços como uma cirurgia planejada, uma ressonância magnética ou medicamentos e serviços com efeitos colaterais ou maior potencial de prejudicar o paciente.

O CMS afirmou que reivindicações de pré-autorização submetidas pelo Modelo WISeR serão negadas se o serviço médico oferecer pouco ou nenhum benefício clínico ou apresentar um “risco maior de desperdício, fraude e abuso”. Por exemplo, substitutos de pele e tecido, implantes de estimuladores nervosos elétricos e artroscopia de joelho para osteoartrite do joelho geralmente são rejeitados, pois têm maior probabilidade de desperdiçar recursos do Medicare e podem causar danos físicos ao paciente.

“A IA pode ajudar o Medicare a processar autorizações prévias e reivindicações de forma mais rápida e consistente, reduzindo atrasos e cargas administrativas para os beneficiários e auxiliando no combate à fraude e ao desperdício”, disse Shannon Benton, diretora executiva da Liga dos Cidadãos Seniores, por e-mail. “No entanto, os riscos são significativos, pois sistemas automatizados podem negar ou atrasar erroneamente cuidados necessários, especialmente em casos complexos.”

Por que isso importa

Se o uso de IA reduzir cuidados desnecessários, pode economizar milhões de dólares para o Medicare e aliviar a pressão sobre o orçamento federal, com implicações positivas para déficits federais, impostos e taxas de juros. Mas, se o sistema aumentar as negativas ou disputas, pode transferir custos para os idosos, que geralmente vivem com rendimentos fixos na aposentadoria.

Quem é impactado e quem não é

A maioria das reivindicações de autorização prévia do Medicare passará pelo programa WISeR se o beneficiário morar em um estado que o utiliza.

Este programa não altera o que é ou não coberto para beneficiários do Medicare, e reivindicações de serviços apenas para internação e serviços de emergência não passarão pelo Modelo WISeR, informou o CMS.

O novo modelo também se aplica apenas a beneficiários com Medicare Original. Aproximadamente 54% dos beneficiários com cobertura por meio de um plano de Medicare Advantage não serão afetados. Algumas seguradoras de Medicare Advantage já começaram a usar IA para auxiliar nas decisões de reivindicações, mas legisladores argumentam que isso contribuiu para a má gestão do processo.

Os riscos do Modelo WISeR

O CMS afirma que a implementação do modelo WISeR ajudará a acelerar as decisões de reivindicações e economizará dinheiro ao evitar reivindicações desnecessárias ou prejudiciais. Acrescenta que quaisquer reivindicações negadas pela IA serão revisadas por um clínico qualificado antes de uma decisão final ser emitida.

“Qualquer uso de IA estará sujeito a supervisão rigorosa para garantir transparência, responsabilidade e alinhamento com as regras do Medicare e a proteção do paciente”, disse um porta-voz do CMS por e-mail. “O CMS permanece comprometido em garantir que ferramentas automatizadas apoiem, e não substituam, decisões clinicamente fundamentadas.”

O porta-voz acrescentou que o CMS monitorará a pontualidade e precisão das decisões de revisão de autorização prévia.

Objeções ao uso de IA por profissionais de saúde

Legisladores, especialistas e beneficiários, no entanto, estão cautelosos com o novo modelo. O Medicare é um dos últimos tipos de seguro de saúde no país a incorporar IA no processo de decisão de reivindicações. Muitas seguradoras privadas já usam IA.

No ano passado, cerca de três em cada cinco médicos pesquisados pela Associação Médica Americana estavam preocupados que a IA “cada vez mais substitua o bom julgamento médico” e prejudique os pacientes ao aumentar as negativas de reivindicações.

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Após o anúncio do plano de introduzir o modelo WISeR no ano passado, um grupo de legisladores da Câmara escreveu ao CMS solicitando o cancelamento do programa, pois provavelmente limitará o acesso a cuidados de saúde necessários e criará incentivos para “priorizar o lucro em detrimento dos pacientes”, dizia a carta.

As decisões de autorização prévia do Medicare geralmente são terceirizadas para uma empresa que usa tecnologia, como IA, para recomendar se uma reivindicação deve ser aprovada ou negada. E o órgão confirma que as empresas que usam o modelo WISeR “receberão uma porcentagem dos gastos associados à prevenção de cuidados desnecessários e inapropriados como resultado de suas revisões.”

Em uma pesquisa recente com beneficiários do Medicare realizada pela Liga dos Cidadãos Seniores, 53% se opuseram à “combinação de IA com revisão humana para pagamentos pontuais do Medicare”, disse Benton ao Investopedia.

“Beneficiários precisam de transparência, explicações claras para as negativas e direitos de recurso sólidos quando a IA estiver envolvida”, disse Benton por e-mail. “O [modelo WISeR] pode criar barreiras adicionais ao acesso aos cuidados, especialmente para idosos com condições graves ou crônicas. Qualquer uso de IA deve incluir salvaguardas e supervisão humana para garantir o acesso ao tratamento necessário.”

Independentemente de uma reivindicação ser negada, um provedor de saúde ou beneficiário ainda pode recorrer se acreditar que houve erro. Após o processamento, os beneficiários receberão um Aviso Resumo do Medicare por correio ou eletronicamente. O aviso informará se a reivindicação foi negada ou aprovada e como recorrer da decisão.

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