Implementación básica de más del 95% de casos de hospitalización a corto plazo con pago por grupo de enfermedades El esquema de agrupación 3.0 llegará pronto, ¿cuál es el próximo enfoque de reforma?

Se logra cubrir más del 95% de los casos de hospitalización a corto plazo mediante pago por diagnóstico. ¡El plan de agrupación 3.0 está próximo, y cuál será el enfoque de la próxima reforma?

El 16 de marzo, la Oficina Nacional de Seguro Médico publicó el Boletín de Estadísticas del Desarrollo del Sistema de Seguridad Médica para 2025.

El boletín muestra que, para fines de 2025, el esquema de agrupación 2.0 para el pago por diagnóstico se implementará en todas las regiones coordinadas, logrando que en nivel nacional más del 95% de los casos de hospitalización a corto plazo se paguen por diagnóstico, y que más del 80% del fondo de coordinación de hospitalización se cubra mediante pago por diagnóstico.

Desde 2019, la Oficina Nacional de Seguro Médico ha promovido la reforma del método de pago por diagnóstico. En diciembre del año pasado, se llevó a cabo la Conferencia Nacional de Seguridad Médica en Beijing, donde se anunció que en 2026 se publicará la versión 3.0 del esquema de agrupación para el pago por diagnóstico.

El experto en seguro médico senior Tian Haoling afirmó en una entrevista escrita con el Diario Económico Diario el 16 de marzo que, tras lograr la cobertura casi total del pago por diagnóstico, la reforma ha entrado en una fase avanzada de “construcción integral”.

Tian Haoling: Es necesario reducir aún más las diferencias en los estándares de pago entre regiones

Tras lograr la cobertura casi total del pago por diagnóstico, ¿cuál será el enfoque de la próxima reforma?

Tian Haoling dijo a Diario Económico Diario: “Creo que la próxima etapa se centrará completamente en ‘mejorar la calidad y aumentar la eficiencia’, con énfasis en cuatro dimensiones.”

Primero, profundizar la colaboración y romper barreras regionales. Basándose en la implementación de la versión 2.0 del esquema de agrupación, el siguiente paso será promover la coordinación regional de políticas de pago y su refinamiento. Especialmente en relación con la atención médica en diferentes regiones, se necesita reducir aún más las diferencias en los estándares de pago, lograr un trato “igual en la misma ciudad”, y facilitar el flujo de personal y la atención médica jerarquizada. La versión 3.0, más detallada, también está en proceso de cálculo y validación científica.

Segundo, ampliar los escenarios y completar las deficiencias en atención ambulatoria. La reforma actual cubre principalmente la hospitalización a corto plazo. En el futuro, se acelerará la extensión hacia la atención ambulatoria y el cuidado a largo plazo, explorando la combinación del pago por persona y la gestión de enfermedades crónicas, así como la vinculación del seguro de cuidado prolongado con la calidad del servicio, para construir un sistema de protección integral a lo largo de todo el proceso y ciclo de la enfermedad.

Tercero, potenciar la inteligencia digital y mejorar el modo de supervisión. Utilizando big data y tecnología de inteligencia artificial, se pasará de la experiencia basada en datos históricos a una monitorización inteligente en tiempo real y con visión de futuro. A través de mecanismos de ajuste dinámico, se responderá rápidamente a nuevos medicamentos y tecnologías, asegurando que los estándares de pago estén sincronizados con los avances clínicos.

Cuarto, guiar el valor y lograr un beneficio compartido entre los tres sectores (salud, seguro médico y farmacia). La reforma pasará de ser una simple herramienta de control de costos a una orientación hacia la “medicina basada en valor”. Mediante mecanismos como la discusión de casos excepcionales y pagos excluidos, se incentivará a las instituciones médicas a mejorar la calidad y controlar los costos, logrando beneficios conjuntos para el seguro, la atención médica y los pacientes.

El año pasado, se recuperaron 2.74 mil millones de yuanes en fondos de seguro médico mediante denuncias

En cuanto al número de asegurados, para fines de 2025, el número total de asegurados en el seguro médico básico alcanzó los 1,330,68 millones, un aumento de 4,06 millones respecto al año anterior, con una tasa de aseguramiento del 95%. El seguro médico para empleados cubrió a 385,607 millones de personas, y el seguro para residentes a 942,120 millones.

En términos de ingresos y gastos, en 2025, los fondos del seguro médico básico (incluido el seguro de maternidad) tuvieron ingresos totales de 3.5873 billones de yuanes y gastos totales de 3.0009 billones de yuanes, aumentando en 106.3 y 3.33 mil millones de yuanes respecto al año anterior, respectivamente.

El fondo del seguro médico básico para empleados (incluido el de maternidad) tuvo ingresos de 2.4647 billones de yuanes, de los cuales 1.8317 billones provinieron del fondo de coordinación; los gastos fueron 1.9352 billones, con 1.3574 billones en gastos de coordinación.

El fondo del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales tuvo ingresos de 1.1226 billones de yuanes y gastos de 1.0657 billones.

En cuanto a la supervisión del fondo del seguro médico, en 2025, el sistema nacional recuperó 34.2 mil millones de yuanes, incluyendo 27.8 mil millones mediante auditorías y verificaciones, identificando 1,626 instituciones fraudulentas, que fueron remitidas a las autoridades judiciales, y 19,000 a órganos de disciplina y supervisión, además de 59,000 a departamentos administrativos de salud. La policía judicial investigó 3,776 casos, arrestando a 10,357 sospechosos. A través del subsistema de supervisión inteligente, se recuperaron pérdidas por 3 mil millones de yuanes.

En 2025, se otorgaron recompensas por denuncias por un total de 1.558 millones de yuanes, y mediante denuncias se recuperaron 2.74 mil millones de yuanes en fondos de seguro médico.