خطة تجميع الدفع حسب نوع المرض للتأمين الصحي الإصدار 3.0 من المتوقع أن يتم الإعلان عنها في يوليو

سيشهد نظام الدفع الصحي في بلادنا ترقية جديدة، ومن المتوقع أن يتم الإعلان عن خطة تقسيم DRG/DIP 3.0 في يوليو، وأن يتم تنفيذها على مستوى البلاد في يناير 2027 بأقصى تقدير.

في 19 مارس، عقدت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي فعالية لتقديم التعديلات على خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض 3.0. ووفقًا لمراسل “الاقتصاد الأول”، خلال الفعالية، تم الكشف عن أن الهيئة بدأت في يوليو 2025 عملية تعديل خطة تقسيم DRG/DIP 3.0، وأن المرحلة الأولى من نتائج الإثبات السريري قد اكتملت.

قال السيد هوانغ شينيو، مدير إدارة إدارة الأدوية في الهيئة الوطنية للتأمين الصحي، إن التعديلات تركز على عوامل تؤثر على الفئات العمرية، والأمراض المصاحبة، والظروف المعقدة، مع تحسينات محددة على تقسيمات العمر، والجراحات ذات الجانبين الواحد أو المتعدد، وتقسيمات التوليد، والعلاج الإشعاعي والكيميائي للأورام الخبيثة، والجراحات المشتركة. كما تركز التعديلات على تحسين التقسيمات الأساسية والتفصيلية لـ DRG، وقاعدة الأمراض الأساسية لـ DIP، مع مراعاة دمج وتطوير النظامين في المستقبل، مع التنسيق في الأساس التقني.

وفي عام 2023، اقترحت خطة العمل الحكومية تعزيز إصلاح نظام الدفع الصحي. ووفقًا لـ “اللائحة المؤقتة لإدارة الدفع حسب الأمراض”، أنشأت الهيئة آلية ديناميكية لتحديث خطة تقسيم الأمراض، بحيث يتم تعديلها كل عامين بشكل مبدئي، ويتم إصدار التعديلات قبل نهاية يوليو من كل عام.

في يوليو 2024، أصدرت الهيئة النسخة 2.0 من خطة تقسيم الدفع حسب الأمراض، والتي عدلت وتحسنت النسخة 1.0 الصادرة في 2020. وبموجب جدول التحديث كل عامين، فإن هذا العام هو عام تعديل خطة تقسيم الأمراض، ومن المتوقع أن يتم تنفيذ الخطة بعد التعديلات رسميًا في يناير 2027.

أساسيات ومحتوى التعديلات في النسخة 3.0

بدأت بلادنا منذ 2019 في تجربة إصلاح نظام الدفع عبر تقسيم DRG وتقسيم DIP، حيث تم تحقيق تغطية كاملة تقريبًا للمناطق، والمؤسسات الطبية المؤهلة، والأمراض المقابلة، والنفقات الصندوقية.

وفي يوليو 2025، أطلقت الهيئة الوطنية للتأمين الصحي بالتزامن عملية تعديل خطة تقسيم الدفع 3.0، واستغرقت 8 أشهر، وأتمت جمع الآراء وإثبات المرحلة الأولى سريريًا، مع بدء المرحلة الثانية من الإثبات السريري، باستخدام البيانات للتحقق، وتشكيل خطة 3.0، ومن المتوقع أن يُعلن عنها بشكل رسمي في يوليو من هذا العام، وأن تُنفذ في يناير 2027.

قال السيد هوانغ شينيو إن التعديلات على خطة التقسيم تستند إلى أربعة أسس: البيانات الواقعية من التسويات الصحية الأخيرة، والآراء والمقترحات التي تم جمعها من مختلف الجهات، وتطورات التقنية الطبية، ومتطلبات السياسات والإدارة الصحية.

وفيما يخص البيانات، تم جمع بيانات التسوية الصحية من منصة المعلومات الوطنية الموحدة، والتي تشمل حوالي مليار حالة من 2022 إلى النصف الأول من 2025، لتشكيل قاعدة بيانات تسوية شاملة.

وفي النصف الثاني من يوليو إلى نهاية نوفمبر من العام الماضي، جمعت الهيئة آراء ومقترحات من مختلف الجهات عبر قنوات متعددة، حيث بلغ عددها حوالي 35 ألف، منها حوالي 30 ألفًا فعالة. وكانت معظم الآراء تتعلق بتعديلات قواعد التقسيم، وتحديث رموز التشخيصات والعمليات الجراحية.

وفيما يخص DRG، في أواخر يناير 2026، أُجريت إثباتات سريرية في تخصصات مثل جراحة العظام، والجراحة العصبية، وجراحة القلب والأوعية الدموية، والأورام، في 30 تخصصًا. أما في DIP، ففي مارس 2026، أُجريت إثباتات سريرية لـ 25 تخصصًا، وهي المرة الأولى التي يتم فيها تعديل التقسيمات على نطاق واسع منذ اعتماد نظام الدفع DIP.

وأشار السيد هوانغ إلى أن نظام الدفع يلعب دورًا مهمًا في توجيه تطوير المستشفيات والتخصصات المختلفة، ويولي الهيئة أهمية كبيرة لعملية التعديل، خاصة جمع الآراء، وجمع البيانات، والإثبات السريري.

وأضاف: “كل رأي يُجمع يُناقش بعناية من قبل الخبراء، وكل بيانات تُسجل تعكس الخدمات الطبية الحقيقية للمؤسسات، وكل مرض يُثبت يُظهر روحًا علمية صارمة.”

ويُعد التعاون بين الأقسام أكثر ترابطًا في التعديلات على النسخة 3.0، حيث إن جهة التنفيذ الرئيسية لإصلاح نظام الدفع هي إدارة التأمين الصحي، لكن التنفيذ الفعلي على أرض الواقع يتم في المؤسسات الطبية، خاصة في الخطوط الأمامية للطب. وقد أنشأت الهيئة آلية تعاون سلسة مع وزارة الصحة، ومراكز الوقاية من الأمراض، وغيرها، بهدف جعل خطة التقسيم 3.0 أكثر ملاءمة للواقع الطبي، وتعكس بشكل أكبر احترام نظام التأمين الصحي للجانب السريري، وخدمته، وتوجيهه.

قال السيد غانغ غو، مدير معهد إدارة المستشفيات في وزارة الصحة، إن الخبراء المشاركين في الإثبات السريري يتمتعون بمصداقية عالية، ويملكون خلفية مهنية قوية، ويفهمون سياسات التأمين الصحي والممارسة السريرية، ويغطون مناطق ومؤسسات مختلفة على مستوى البلاد، مما يضمن جودة عالية في الإثبات.

ورأى أن تعديل خطة التقسيم هو مهمة مهمة لتنفيذ إصلاح نظام التأمين الصحي، وهو جسر رئيسي يربط السياسات بالممارسة الطبية. فالتعديلات ليست مجرد مسألة تقنية، بل تتعلق بمستوى عبء المرض على الجمهور، وقدرة الصندوق على التحمل، واستدامة المؤسسات الطبية.

المرحلة الأولى من الإثبات السريري

قال يان بينغ، رئيس فريق التوجيه الفني لـ DRG، إن ترقية خطة التقسيم 3.0 ليست مجرد تصليح بسيط للنسخة 2.0، بل تحسين منهجي يتوافق مع التطور السريري، والتقدم التقني، وتوقعات الجمهور.

حتى نهاية نوفمبر 2025، تم جمع أكثر من 20 ألف رأي عبر قنوات متعددة. قام فريق التوجيه الفني لـ DRG بتجميع الآراء، وفحصها وتحليلها، وأخيرًا تم تحديد حوالي 17 ألف رأي فعال، تتعلق بـ 124 تقسيمًا أساسيًا، وتغطي جميع التخصصات السريرية تقريبًا، مع تركيز على الأورام، والحالات الحرجة، والجراحات ذات الجانبين، والنساء والولادة، وطب الأطفال، وأمراض الشيخوخة، وإعادة التأهيل، والألم، والتقنيات الجديدة.

قال يان بينغ إن نتائج الإثبات السريري الأولي تظهر أن معظم الآراء توصلت إلى توافق، مما يدل على أن العمل التحضيري وجمع البيانات كانا متينين وفعالين، وأن التعديلات المقترحة تتوافق بشكل كبير مع الاحتياجات السريرية.

على سبيل المثال، في مجال الأورام، اقترح بعض الخبراء دمج العلاج الكيميائي مع علاجات أخرى، ووافقوا على ذلك بعد المناقشة. وفي مجال إعادة التأهيل، وافق الخبراء على إضافة مجموعة ADRG خاصة بالتأهيل في أربع فئات رئيسية من الأمراض: الأعصاب، والجهاز التنفسي، والدورة الدموية، والجهاز العضلي الهيكلي، مما يعكس أهمية إعادة التأهيل في النظام الطبي الحديث. وفيما يخص نظام DIP 3.0، تم جمع 12 ألف رأي من المجتمع حول تحسين منطق التقسيم، وتحديث رموز التشخيصات والعمليات الجراحية.

وبناءً على مناقشات الخبراء وتجارب المناطق، من المتوقع أن تتضمن قواعد تقسيم DIP 3.0 تحسينات مثل: الحفاظ على القواعد الأساسية الحالية، مع دمج تطور DIP وDRG، وتحسين سير العمل، وتحديث قواعد التقسيم، بما يشمل الدمج، والتفصيل، والمساعدة في التشخيص والعمليات، لزيادة التوافق السريري.

وفي هذا الحدث، استعرض خبراء من تخصصات الأمراض المعدية، والجراحة الصدرية، وطب العيون، وطب حديثي الولادة، وجراحة العظام، نتائج إثباتاتهم وآراءهم.

قال خبير جراحة العظام، نائب رئيس مستشفى بكين جيشوتان، وونغ شينباو، إن إثباتات جراحة العظام لـ DRG ركزت على تحديات التقنية، واستهلاك الموارد، والواقع السريري، مما حسّن هيكل مجموعة ADRG للعظام، وسلسلة منطق الإدراج، وزاد من العلمية والموثوقية والملاءمة.

وفي إثباتات جراحة العظام، كان استبدال الركبة من النقاط الساخنة، خاصة مسألة ما إذا كان ينبغي تصنيف استبدال المفصل الثنائي بشكل مستقل.

في الماضي، كان العديد من كبار السن يعانون من مشاكل في الركبتين، ولكن بسبب حجم الجراحة والتكلفة العالية، كانوا يجرون العملية على مراحل، ويبدؤون من جانب واحد، ثم يستأنفون بعد فترة طويلة. لكن الوضع تغير الآن: من ناحية، أصبح معظم الناس في حالة صحية أفضل، ويمكنهم تحمل إجراء جراحة مزدوجة مرة واحدة؛ ومن ناحية أخرى، أدى التخفيض الكبير في تكلفة المفاصل الاصطناعية بفضل الشراء الجماعي إلى زيادة الرغبة في إجراء عمليات استبدال مزدوجة في وقت واحد.

بعد المناقشة، رأى الخبراء أنه من الأفضل فصل استبدال المفاصل ذات الجانبين من مجموعة استبدال المفاصل الأصلية، واقتراح أن يُخصص استبدال المفاصل ذات الجانبين أو المتعددة بشكل مستقل. فهذا يتوافق مع الاحتياجات السريرية، ويدعم بشكل أفضل طرق العلاج التي تسرع تعافي المرضى.

قال وونغ شينباو: “بعد تطبيق خطة تقسيم DRG/DIP 3.0 للعظام، ستعكس بشكل أكثر علمية قيمة التشخيص والعلاج في جراحة العظام، وتحث المؤسسات الطبية على تحسين جودة الخدمة ومستوى التقنية، وفي النهاية، ستعود بالفائدة على مرضى العظام وأسرهم.”

قال السيد هوانغ شينيو إن الهيئة ستنظم، وفقًا للجدول الزمني، المرحلة الثانية من الإثبات السريري، وتشكيل خطة 3.0 بعد التحقق من البيانات، وإصدارها وفقًا للإجراءات، بهدف تحسين نظام سياسة الدفع الصحي في بلادنا باستمرار.