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あなたの次のメディケア請求は、AIによって承認または却下される可能性があります。
先月、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、AIと機械学習を活用して一部のメディケア請求を承認または拒否する新システムを導入しました。この一時的なコスト削減プログラムは、「無駄と不適切なサービス削減（WISeR）モデル」と呼ばれ、2031年末まで運用され、テキサス州、ニュージャージー州、オクラホマ州、オハイオ州、ワシントン州、アリゾナ州の6州で実施されます。
通常、病院や医師はメディケアに事前承認を申請します。非緊急の医療サービスには事前承認が必要で、これにより医療提供者と患者は、そのサービスがメディケアでカバーされるかどうかを事前に知ることができます。これは、計画的な手術やMRI検査、また副作用や患者に害を及ぼす可能性のある薬やサービスに一般的に必要とされます。
CMSは、WISeRモデルを通じて提出された事前承認クレームは、臨床的な利益がほとんどないか、または「無駄、詐欺、乱用のリスクが高い」場合は拒否されると述べています。例えば、皮膚や組織の代替品、電気神経刺激器の埋め込み、膝関節鏡検査（膝の変形性関節症用）は、メディケアの資金を無駄にしやすく、患者に身体的な害をもたらす可能性があるため、通常拒否されます。
「AIは、メディケアの事前承認や請求処理をより迅速かつ一貫して行うのに役立ち、遅延や事務負担を軽減し、詐欺や無駄と戦う手助けとなるでしょう」と、シニア市民リーグのエグゼクティブディレクター、シャノン・ベントンはメールで述べました。「しかし、リスクも大きく、特に複雑なケースでは、自動化されたシステムが必要なケアを誤って拒否したり遅らせたりする可能性があります。」
AIを活用して不要な医療を削減できれば、メディケアは数百万ドルの節約になり、連邦予算への圧力も緩和され、財政赤字や税金、金利に良い影響を与える可能性があります。しかし、拒否や異議申し立てが増えると、高齢者の負担が増す恐れもあります。高齢者は一般的に退職後の固定収入で生活しているためです。
ほとんどのメディケアの事前承認請求は、対象の州でWISeRプログラムを利用している場合に処理されます。
このプログラムは、メディケア加入者のカバー範囲に変更を加えるものではなく、入院専用サービスや緊急サービスの請求はWISeRモデルの対象外ですとCMSは述べています。
また、新モデルはオリジナルのメディケア加入者のみに適用され、メディケア・アドバンテージプラン（約54％の加入者）には影響しません。一部のメディケア・アドバンテージ保険会社はすでにAIを使った請求支援を始めていますが、議員たちはこれが管理の誤りにつながっていると指摘しています。
CMSは、WISeRモデルの導入により、請求決定の迅速化と無駄や有害な請求の防止によるコスト削減が期待できるとしています。拒否された請求については、最終決定前に資格のある医師による審査が行われると付け加えています。
「AIの使用は、透明性や説明責任、メディケアのルールや患者保護と整合性を確保する厳格な監督の下で行われる必要があります」とCMSのスポークスパーソンはメールで述べました。「CMSは、自動化ツールが臨床的に妥当な意思決定を支援し、置き換えるものではないことを確実にすることに引き続き取り組んでいます。」
また、CMSは事前承認の審査のタイムリーさと正確さも監視すると述べています。
しかし、議員や専門家、加入者の中には新モデルに懸念を抱く声もあります。メディケアは、AIを請求決定に導入した最後の健康保険の一つです。多くの民間保険会社はすでにAIを利用しています。
昨年、アメリカ医師会が調査した医師の約3人に2人は、AIが「良い医療判断を次第に上書きし」、請求拒否を増やすことで患者に悪影響を及ぼすことを懸念しています。
2026年のメディケアの主要な変更点：保険料、薬価、プログラム削減の動向
アメリカ人のメディケイドとメディケアの費用
昨年、WISeRモデル導入計画が発表された後、議会の一部議員はCMSに対し、必要な医療へのアクセスを制限し、「利益を優先させる」インセンティブを生むとして、プログラムの中止を求める書簡を送っています。
メディケアの事前承認決定は、通常、AIなどの技術を用いる企業に委託され、請求の承認または拒否を推奨します。CMSは、WISeRモデルを採用する企業は、「レビューによって回避された無駄や不適切なケアに関連する支出の一定割合を受け取る」と確認しています。
シニア市民リーグによる最近の調査では、53％が「AIと人間の審査を組み合わせたタイムリーなメディケア支払い」に反対していますとベントンは_Investopedia_に語りました。
「加入者は、透明性や拒否の理由の明確な説明、強力な異議申し立て権を求めています」とベントンはメールで述べました。「[WISeRモデル]は、特に重篤または慢性疾患を持つ高齢者にとって、ケアへの追加の障壁を生む可能性があります。AIの使用には、安全策と人間の監督が必要であり、必要な治療へのアクセスを確保すべきです。」
請求が拒否された場合でも、医療提供者や加入者は誤りだと信じる場合、異議申し立てが可能です。請求処理後、加入者には郵送または電子的にメディケアサマリーニュースが送付され、請求の承認または拒否の結果と異議申し立ての方法が通知されます。
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AIはあなたのメディケア請求を拒否できるのか？新しいシステムについて知っておくべきこと
重要ポイント
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あなたの次のメディケア請求は、AIによって承認または却下される可能性があります。
先月、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、AIと機械学習を活用して一部のメディケア請求を承認または拒否する新システムを導入しました。この一時的なコスト削減プログラムは、「無駄と不適切なサービス削減（WISeR）モデル」と呼ばれ、2031年末まで運用され、テキサス州、ニュージャージー州、オクラホマ州、オハイオ州、ワシントン州、アリゾナ州の6州で実施されます。
通常、病院や医師はメディケアに事前承認を申請します。非緊急の医療サービスには事前承認が必要で、これにより医療提供者と患者は、そのサービスがメディケアでカバーされるかどうかを事前に知ることができます。これは、計画的な手術やMRI検査、また副作用や患者に害を及ぼす可能性のある薬やサービスに一般的に必要とされます。
CMSは、WISeRモデルを通じて提出された事前承認クレームは、臨床的な利益がほとんどないか、または「無駄、詐欺、乱用のリスクが高い」場合は拒否されると述べています。例えば、皮膚や組織の代替品、電気神経刺激器の埋め込み、膝関節鏡検査（膝の変形性関節症用）は、メディケアの資金を無駄にしやすく、患者に身体的な害をもたらす可能性があるため、通常拒否されます。
「AIは、メディケアの事前承認や請求処理をより迅速かつ一貫して行うのに役立ち、遅延や事務負担を軽減し、詐欺や無駄と戦う手助けとなるでしょう」と、シニア市民リーグのエグゼクティブディレクター、シャノン・ベントンはメールで述べました。「しかし、リスクも大きく、特に複雑なケースでは、自動化されたシステムが必要なケアを誤って拒否したり遅らせたりする可能性があります。」
これが重要な理由
AIを活用して不要な医療を削減できれば、メディケアは数百万ドルの節約になり、連邦予算への圧力も緩和され、財政赤字や税金、金利に良い影響を与える可能性があります。しかし、拒否や異議申し立てが増えると、高齢者の負担が増す恐れもあります。高齢者は一般的に退職後の固定収入で生活しているためです。
影響を受ける人とそうでない人
ほとんどのメディケアの事前承認請求は、対象の州でWISeRプログラムを利用している場合に処理されます。
このプログラムは、メディケア加入者のカバー範囲に変更を加えるものではなく、入院専用サービスや緊急サービスの請求はWISeRモデルの対象外ですとCMSは述べています。
また、新モデルはオリジナルのメディケア加入者のみに適用され、メディケア・アドバンテージプラン（約54％の加入者）には影響しません。一部のメディケア・アドバンテージ保険会社はすでにAIを使った請求支援を始めていますが、議員たちはこれが管理の誤りにつながっていると指摘しています。
WISeRモデルのリスク
CMSは、WISeRモデルの導入により、請求決定の迅速化と無駄や有害な請求の防止によるコスト削減が期待できるとしています。拒否された請求については、最終決定前に資格のある医師による審査が行われると付け加えています。
「AIの使用は、透明性や説明責任、メディケアのルールや患者保護と整合性を確保する厳格な監督の下で行われる必要があります」とCMSのスポークスパーソンはメールで述べました。「CMSは、自動化ツールが臨床的に妥当な意思決定を支援し、置き換えるものではないことを確実にすることに引き続き取り組んでいます。」
また、CMSは事前承認の審査のタイムリーさと正確さも監視すると述べています。
医療専門家によるAI使用への反対
しかし、議員や専門家、加入者の中には新モデルに懸念を抱く声もあります。メディケアは、AIを請求決定に導入した最後の健康保険の一つです。多くの民間保険会社はすでにAIを利用しています。
昨年、アメリカ医師会が調査した医師の約3人に2人は、AIが「良い医療判断を次第に上書きし」、請求拒否を増やすことで患者に悪影響を及ぼすことを懸念しています。
関連教育
2026年のメディケアの主要な変更点：保険料、薬価、プログラム削減の動向
アメリカ人のメディケイドとメディケアの費用
昨年、WISeRモデル導入計画が発表された後、議会の一部議員はCMSに対し、必要な医療へのアクセスを制限し、「利益を優先させる」インセンティブを生むとして、プログラムの中止を求める書簡を送っています。
メディケアの事前承認決定は、通常、AIなどの技術を用いる企業に委託され、請求の承認または拒否を推奨します。CMSは、WISeRモデルを採用する企業は、「レビューによって回避された無駄や不適切なケアに関連する支出の一定割合を受け取る」と確認しています。
シニア市民リーグによる最近の調査では、53％が「AIと人間の審査を組み合わせたタイムリーなメディケア支払い」に反対していますとベントンは_Investopedia_に語りました。
「加入者は、透明性や拒否の理由の明確な説明、強力な異議申し立て権を求めています」とベントンはメールで述べました。「[WISeRモデル]は、特に重篤または慢性疾患を持つ高齢者にとって、ケアへの追加の障壁を生む可能性があります。AIの使用には、安全策と人間の監督が必要であり、必要な治療へのアクセスを確保すべきです。」
請求が拒否された場合でも、医療提供者や加入者は誤りだと信じる場合、異議申し立てが可能です。請求処理後、加入者には郵送または電子的にメディケアサマリーニュースが送付され、請求の承認または拒否の結果と異議申し立ての方法が通知されます。
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