Akankah AI Menolak Klaim Medicare Anda? Apa yang Perlu Anda Ketahui tentang Sistem Baru

POIN-POIN UTAMA

• Centers for Medicare and Medicaid telah meluncurkan program percobaan di enam negara bagian yang menggunakan AI untuk membantu pengambilan keputusan klaim.
• Klaim yang memerlukan otorisasi sebelumnya akan diproses melalui AI terlebih dahulu. Klaim untuk layanan darurat rawat inap saja dan layanan darurat tidak akan diproses oleh AI.
• CMS mengatakan teknologi terbaru ini akan mengurangi pemborosan dan mempercepat proses otorisasi sebelumnya. Beberapa ahli dan pembuat undang-undang khawatir ini akan menolak klaim untuk layanan yang seharusnya ditanggung oleh Medicare.

Dapatkan jawaban pribadi yang didukung AI berdasarkan lebih dari 27 tahun keahlian terpercaya.

TANYA

Klaim Medicare berikutnya Anda bisa disetujui atau ditolak oleh AI.

Bulan lalu, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) memperkenalkan sistem baru yang akan menggunakan AI dan pembelajaran mesin untuk menyetujui atau menolak beberapa klaim Medicare. Program pengurangan biaya sementara ini, yang disebut Wasteful and Inappropriate Service Reduction, atau Model WISeR, akan berjalan hingga akhir 2031 dan beroperasi di enam negara bagian: Texas, New Jersey, Oklahoma, Ohio, Washington, dan Arizona.

Biasanya, rumah sakit atau dokter akan mengajukan permintaan ke Medicare untuk otorisasi sebelumnya. Perawatan non-darurat umumnya memerlukan otorisasi sebelumnya, yang memungkinkan penyedia layanan dan pasien mengetahui apakah layanan tersebut akan ditanggung oleh Medicare. Biasanya diperlukan untuk layanan seperti operasi yang direncanakan, pemindaian MRI, atau layanan dan obat-obatan dengan efek samping atau potensi bahaya yang lebih tinggi bagi pasien.

CMS mengatakan klaim otorisasi sebelumnya yang diajukan melalui Model WISeR akan ditolak jika layanan medis tersebut memberikan manfaat klinis yang kecil atau tidak sama sekali, atau memiliki “risiko pemborosan, penipuan, dan penyalahgunaan yang lebih tinggi.” Misalnya, pengganti kulit dan jaringan, implan stimulator saraf listrik, dan artroskopi lutut untuk osteoartritis lutut biasanya ditolak karena lebih cenderung memboroskan dana Medicare dan dapat menyebabkan kerugian fisik bagi pasien.

“AI dapat membantu Medicare memproses otorisasi sebelumnya dan klaim lebih cepat dan konsisten, mengurangi penundaan dan beban administratif bagi penerima manfaat serta membantu dalam melawan penipuan dan pemborosan,” kata Shannon Benton, direktur eksekutif The Senior Citizens League, dalam email. “Namun, risiko yang signifikan ada, karena sistem otomatis mungkin salah menolak atau menunda perawatan yang diperlukan, terutama dalam kasus yang kompleks.”

Mengapa Ini Penting

Jika penggunaan AI dapat mengurangi perawatan yang tidak perlu, hal ini bisa menghemat jutaan dolar untuk Medicare dan mengurangi tekanan pada anggaran federal, dengan implikasi positif terhadap defisit federal, pajak, dan suku bunga. Tetapi jika sistem meningkatkan penolakan atau sengketa, biaya bisa dipindahkan ke lansia, yang umumnya memiliki penghasilan tetap saat pensiun.

Siapa yang Terpengaruh dan Siapa yang Tidak

Sebagian besar klaim otorisasi sebelumnya Medicare akan melalui program WISeR jika penerima manfaat tinggal di negara bagian yang menggunakannya.

Program ini tidak mengubah apa yang ditanggung dan tidak ditanggung oleh penerima manfaat Medicare, dan klaim untuk layanan rawat inap saja dan layanan darurat tidak akan melalui Model WISeR, kata CMS.

Model baru ini juga berlaku hanya untuk penerima manfaat dengan Medicare Original. Sekitar 54% penerima manfaat dengan perlindungan melalui rencana Medicare Advantage tidak akan terpengaruh. Beberapa perusahaan asuransi Medicare Advantage sudah mulai menggunakan AI untuk membantu pengambilan keputusan klaim, tetapi pembuat undang-undang berpendapat bahwa ini telah berkontribusi pada salah pengelolaan proses tersebut.

Risiko Model WISeR

CMS mengatakan penerapan model WISeR akan membantu mempercepat keputusan klaim dan menghemat uang badan tersebut dengan mencegah klaim yang tidak perlu atau berbahaya. Mereka menambahkan bahwa klaim yang ditolak oleh AI akan ditinjau oleh klinisi yang memenuhi syarat sebelum keputusan akhir dikeluarkan.

“Penggunaan AI apa pun akan tunduk pada pengawasan ketat untuk memastikan transparansi, akuntabilitas, dan kesesuaian dengan aturan Medicare dan perlindungan pasien,” kata juru bicara CMS dalam email. “CMS tetap berkomitmen memastikan bahwa alat otomatis mendukung, bukan menggantikan, pengambilan keputusan klinis yang sehat.”

Juru bicara tersebut menambahkan bahwa CMS akan memantau ketepatan waktu dan akurasi keputusan tinjauan otorisasi sebelumnya.

Keberatan dari Profesional Medis terhadap Penggunaan AI

Pembuat undang-undang, ahli, dan penerima manfaat, bagaimanapun, berhati-hati terhadap model baru ini. Medicare adalah salah satu jenis asuransi kesehatan terakhir di negara ini yang mengadopsi AI dalam proses pengambilan keputusan klaim. Banyak perusahaan asuransi swasta sudah menggunakan AI.

Tahun lalu, sekitar tiga dari lima dokter yang disurvei oleh American Medical Association khawatir bahwa AI akan “semakin sering menggantikan penilaian medis yang baik” dan merugikan pasien dengan meningkatkan penolakan klaim.

PENDIDIKAN TERKAIT

9 Perubahan Utama Medicare untuk 2026: Apa yang Akan Datang untuk Premi, Harga Obat, dan Pemotongan Program

Berapa Biaya Medicaid dan Medicare bagi Warga AS

Setelah rencana pengenalan model WISeR diumumkan tahun lalu, sekelompok anggota DPR menulis surat kepada CMS meminta agar program tersebut dibatalkan, karena kemungkinan akan membatasi akses ke perawatan kesehatan yang diperlukan dan menciptakan insentif untuk “mengutamakan keuntungan di atas pasien,” kata surat tersebut.

Keputusan otorisasi sebelumnya Medicare biasanya diserahkan kepada perusahaan yang menggunakan teknologi, seperti AI, untuk merekomendasikan apakah klaim harus disetujui atau ditolak. Dan badan tersebut mengonfirmasi bahwa perusahaan yang menggunakan model WISeR akan “menerima persentase dari pengeluaran terkait penghindaran pemborosan dan perawatan yang tidak tepat sebagai hasil dari peninjauan mereka.”

Dalam survei terbaru terhadap penerima manfaat Medicare oleh The Senior Citizens League, 53% menentang “penggabungan AI dengan tinjauan manusia untuk pembayaran Medicare yang tepat waktu,” kata Benton kepada Investopedia.

“Penerima manfaat membutuhkan transparansi, penjelasan yang jelas untuk penolakan, dan hak banding yang kuat saat AI terlibat,” kata Benton dalam email. “Model [WISeR] ini dapat menimbulkan hambatan tambahan untuk perawatan, terutama bagi lansia dengan kondisi serius atau kronis. Penggunaan AI apa pun harus disertai perlindungan dan pengawasan manusia untuk memastikan akses ke pengobatan yang diperlukan.”

Tidak peduli bagaimana klaim ditolak, penyedia layanan kesehatan atau penerima manfaat tetap dapat mengajukan banding jika mereka yakin terjadi kesalahan. Setelah klaim diproses, penerima manfaat akan menerima Pemberitahuan Ringkasan Medicare melalui surat atau secara elektronik. Pemberitahuan ini akan memberi tahu mereka apakah klaim mereka disetujui atau ditolak dan bagaimana cara mengajukan banding.